Interescalênica Nerve Block Overview …

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Fundo

O Bloqueio do nervo interescalênica E normalmente realizada parágrafo fornecer anestesia OU analgesia parágrafo a Cirurgia do Ombro e do Braço. [2, 3, 4] de: Não e Tao do Eficaz Para uma Cirurgia that ENVOLVE como raízes nervosas C8-T1 (Distribuição do nervo ulnar). Embora SEJA Possível Fazer Uma Cirurgia sem Ombro com Bloqueio interescalênico Sozinho, MUITOS Profissionais preferem EUA-lo em Conjunto com Uma anestesia Ligeira Geral.

Indicações

Indicações parágrafo Bloqueio do nervo interescalênica incluem o Seguinte:

A Cirurgia do Ombro, Como reparo do manguito rotador, acromioplastia, hemiartroplastia. e substituição total Do Ombro

Outra Cirurgia Braço Que NÃO ENVOLVE o Aspecto medial do antebraço UO Na Mão

Contra-Indicações

Contra-Indicações parágrafo Bloqueio do nervo interescalênica incluem o Seguinte:

Infecção não da local, Injeção planejado

Preexistente Defeitos neurológicos

alergia anestésico local,

Disfunção do nervo frênico contralateral

Anatomia

Como Raízes do plexo braquial São como divisoes Anteriores de C5-C8 e T1 Nervos espinhais. De Estes Passam Pará FORA DO intervertebral forame, Sobre os Aspectos Superiores dos Processos transversos, e correr parágrafo Baixo não Pescoço Para uma Primeira costela. Essas raízes Vao se juntar e Dividir varias vezes parágrafo Formar troncos, divisoes, cordões e, Finalmente, Os ramos Terminais. Veja uma Abaixo Imagem.

Os Músculos anterior e escaleno Médio surgem fora das Anteriores e posteriores tuberculosa do Processo transverso das vértebras cervicais e inserir na costela Sagres. Um artérias subclávia e plexo braquial tanto cruz Sobre a Primeira costela between Estes Dois Músculos, com um medial Artéria Sendo Ao plexo. Como Raízes do plexo Dentro de Uma bainha fascial, Que É Formado a Partir da fáscia dos Músculos circundantes escaleno. Como raízes se combinam em troncos à Medida Que Passam atraves da Primeira costela. O plexo, arteria e bainha fascial Continuar a Descer soluçar a clavícula na axila.

Embora o Que preceder, E um Descrição Clássica da anatomia, e Bem Sabido Que Não Há Variações ANATOMICAS infrequentes. Gutton et al examinou 146 Diferentes plexos braquial com ultra-som e constatou o Seguinte: 36% Teve Uma Passagem intramuscular de Uma raiz, 8% tinham Uma raiz C5 Frente do músculo escaleno anterior, e 23% Cruzando tinham Uma Artéria como Raízes OU troncos . [5] Muhly e Orebaugh Utilizado ultra-som parágrafo examinar Variações na anatomia vascular em torno do plexo braquial no Pescoço. [6] Varredura revelaram hum ramo arterial ao Lado, OU ATRAVES diretamente Passar, faça plexo braquial na Região EM supraclavicular 86% DOS PACIENTES. Dentro da Região interescaleno, Uma Artéria foi identificado Correndo n’uma direcção em lateral, 90% dos Casos, enquanto that Uma Pequena veia, that percorre Correspondente medial parágrafo Nesta laterais área, observada foi em 46% dos Casos.

Para MAIS INFORMAÇÕES Sobre a anatomia Relevante, ver Plexo braquial Anatomy.

PREPARACAO do Paciente

Soluções anestésicas LOCAIS Típicos parágrafo bloqueios de Nervos periféricos incluem lidocaína 1-1,5%, Mepivacaína 1-1,5%, bupivacaína 0,25-0,5% e ropivacaína a 0,5%. O autor normalmente prepara-se 30 ml de anestésico local, parágrafo uso. Porque este Bloco E comumente realizada parágrafo fornecer analgesia pós-operatória, a ropivacaína e bupivacaína Soluções São Mais comumente Usados. ELES Irão fornecer 12-24 horas de Alívio da dor pós-operatória.

A epinefrina E frequentemente adicionado Ao possivelmente prolongar a Duração do bloco, Assim Como Para Preço total: Adicionar hum marcador de Injecção intravascular. Valores Típicos de epinefrina São 1: 200.000 e 1: 600.000. O Mais diluídas 1: 600000 Mistura PODE Ser preferível Por Causa de preocupações de Toxicidade neuronal induzida POR epinefrina, nenhum Uma Caso de Injecção intraneural.

O Paciente DEVE Ser posicionado com uma parte Traseira ligeiramente Elevados e Cabeça girada afastado. Se o ultra-som E Para Ser Utilizado, ELE E Util Pará Colocar UMA Trás cobertura Pôr do Ombro operativa parágrafo Eleva-lo parágrafo fóruns da cama.

Técnica

Considerações Abordagem

Ao examinar hum Paciente Antes de hum Bloqueio interescalênico, E Útil Para palpar certos Pontos de Referência. A Primeira Cabeça DEVE Ser voltada PARA O Lado contralateral.

O músculo esternocleidomastoideo E fácilmente visto e de palpação. ELE sobrepõe-se OS Aspectos Superiores dos Músculos escaleno. Em Tendo O Paciente Levantar A SUA CABEÇA vai Ajudar a Definir uma borda laterais do músculo esternocleidomastoideo.

O músculo escaleno anterior emergir soluçar o músculo esternocleidomastoideo e corre inferiormente e lateralmente em Direção à Primeira costela. O examinador DEVE Colocar DeDos SEUS soluçar o músculo esternocleidomastoideo e Pará inferior a veia jugular externa, deslizando-os lateralmente Pará Encontrar o músculo escaleno anterior.

O Sulco interescalênico separa o anterior fazer músculo escaleno Médio. Este Sulco, vezes POR, E MUITO Óbvio Durante a palpação, mas MUITAS vezes E Sutil e Mais Como Uma fenda. Veja uma Abaixo Imagem.

O Sulco geralmente comeca não Cruzamento da veia jugular externa e fazer músculo esternocleidomastoideo e corre inferiormente e lateralmente em Direção Ao Ponto Médio da clavícula. Veja uma Abaixo Imagem.

Em patients com pescoços Curtos e grossos, E Útil saber Onde esperam Encontrar uma ranhura Antes de palpação parágrafo ELE.

Verifique o Lado Procedimento Correto Antes do Desempenho do bloco.

Técnica de Estimulação do Nervo

Este Procedimento E geralmente realizada com o Auxílio de hum assistente. O assistente Será, não estéril e vai Ajudar a monitorar o Paciente, execute o estimulador de nervo, e injetar o anestésico local.

Um campo estéril E utilizada. Normalmente, Uma bandeja Bloco E Aberto, uma agulha Bloco E adicionado a Ele, e anestésico Pará locais pápula Pelé E Elaborado.

O Paciente E Preparado e drapeado. O tubo de Extensão de agulha Bloco E Passado parágrafo hum assistente, Que atribui um Mistura anestésico e libera locais de agulha. O cabo de Ligação Elétrica agulha bloco TAMBÉM SE Faz Passar e anexado Ao estimulador de nervo.

Uma vez that Uma contracção muscular Adequado E visto, uma corrente de e diminuída Lentamente Para determinar o Limiar (A MAIS baixa corrente PARA O qua ocorre um Estimulação continua). Quanto Mais Perto de uma agulha E de hum nervo, menor o limite Sera. Alguns Praticantes geralmente PROCURAR Uma corrente de menos fazer that 0,5 mA. Se uma corrente Limiar obtido E Maior do Que o Desejado, uma agulha de e reposicionado. Uma vez Que a RESPOSTA Desejada, uma agulha E estabilizada e 30 mL de anestésico local, injectado E.

Como bloqueios com Todos Os Nervosos, um Injeção lenta DEVE ser, em incrementos e com Aspiração Frequente. Se uma corrente de Limiar E de 0,2 mA ou Menos, se a pressao de Injecção e Alta, OU se o Paciente TEM Uma parestesia Durante a colocação da agulha OU Injecção, uma agulha E puxada ligeiramente parágrafo Trás Por Causa da Preocupação de colocação intraneural.

Uma RESPOSTA motora aceitável seria hum envolvendo o músculo deltoide OU QUALQUÉR músculo do Braço UO Na Mão. Se uma agulha E colocada laterais e posterior PARA O escaleno Medio, E Possível estimular o acessorio, dorsais escapular e Nervos torácicos Longos, O Que Resulta na Estimulação fazer trapézio, rombóides, e serrátil anterior, respectively. Se uma agulha E colocada Entre o escaleno anterior e o esternocleidomastoideu (SEJA OU, anterior Muito), o nervo frênico E frequentemente estimulada, causando contracção do diafragma (E ISTO, soluços). ASSIM, estas contracções indesejadas PODE Ajudar a guiar o praticante não reposicionamento da agulha.

O ultra-som de Orientação

A utilização de ultra-som PODE Torna-lo Mais Fácil de localizar como plexo braquial, especialmente em Pacientes obesos. He also permite Que OS Profissionais para Ver Que o anestésico ESTÁ local, indo Onde pretende Que ELE. Por Exemplo, E Possível com como Técnicas de Estimulação de Nervos Para estimular o plexo enquanto FORA DO fascial compartimento; ASSIM, a Injeção de anestésico vai NÃO locais cercar o plexo de forma adequada. E Possível Recolher o volume total de anestésico local, injectado se PROPAGAÇÃO adequada Ser vista, OU redireccionar a agulha se PROPAGAÇÃO inadequada E visto.

Uma sonda de ultra-filhos de e colocado NUMA bainha estéril. A sonda de ultra-filhos de e colocado POR CIMA e paralelo Ao da clavícula Para localizar Uma Imagem da artérias subclávia e plexo braquial. Veja uma Abaixo Imagem.

O plexo E rastreada Para cima, parágrafo hum Ponto em that PODEM Ser Vistos Entre OS Músculos escaleno, mas longe da artérias subclávia e pulmonar. Veja uma Abaixo Imagem.

Com uma Abordagem, em plano, um penetra agulha na Pelé na face lateral do Transdutor ê ê dirigido Dentro do plano de ultra-filhos PARA O plexo braquial. Veja como Imagens Abaixo.

Agulhas E adjacente à face lateral do braquial plexo (BP). anestésico local (AL) E visto em torno do plexo.

O ultra-som e Estimulação do Nervo PODE Ser USADO em Conjunto. Uma vez Que OS Praticantes São confortáveis ​​com a Orientação de ultra-som, enguias tendem a Ser Menos Dependente de Estimulação do nervo. Existem algumas circunstancias em Que É desejável NÃO Para estimular o Paciente, de Modo uma Recolher a dor causada Pelo Movimento, Tais Como fracturas e na configuracao de pós-operatório.

QUANDO se utiliza o ultra-som de Orientação, PODE Ser Utilizado hum de volume inferior de anestésico local (E ISTO, 15-25 ml). Visualização da adequação da disseminação do anestésico Ajuda local, um Utilizado o volume de determinar.

Uma Preocupação Interessante e O Que constitui uma Localização de ultra-som Adequado e PROPAGAÇÃO que locais fazem anestésico local. Spence et al compararam a eficacia de Uma Injeção Entre o músculo escaleno Médio e bainha do plexo braquial (periplexus) com Uma Injeção Dentro da bainha do plexo braquial (intraplexus) EM 170 patients. [7] Nao houve Diferença Entre os 2 grupos em bloco tempos de inicio UO a Qualidade do Bloqueio. Apos o ajuste parágrafo sexo, Idade e do volume injetado, blocos intraplexus Durou Uma Média de 2,6 horas (16%) Maior (Intervalo de Confiança de 95%, 0,25-5,01, P = 0,03) fazer dos blocos that OS periplexus.

Complicações

Pós-operatória parestesia UO Déficit Nerve

parestesia Curto Prazo OU disestesia PODE ocorrer EM 5-10% patients DOS, mas a maioria dos Casos de resolver Dentro de Semanas a meses. déficits Motores São Extremamente Raros. Em 6 meses apos o Procedimento, uma Incidência de deficiências do nervo continuas varia de 0,02% a 0,2%. [8, 9] em Estes Casos São pensados ​​Pará Relacionados SER Ao trauma do nervo Durante a colocação da agulha UO A Partir de anestésico local, um injetada Ser intraneurally.

dor intensa Durante a Uma PODE Indicar Injeção Injeção intraneural e exigem reposicionamento da agulha. No entanto, dor leve OU dor Durante um Injeção E normal. LEMBRE-SE Que OS déficits pós-operatórias TAMBÉM PODE Ser secundário uma Cirúrgico trauma, compressão OU estiramento do plexo Durante o Procedimento, défices SO Versões pré-existentes, or posicionamento inadequado. [10]

O Braço do Paciente DEVE Ser colocado em Uma tipóia no pós-operatório e protegido do trauma OU mau posicionamento. Se déficits de Nervos pós-operatórias São encontrados, Uma consulta de neurologia E apropriado. testículos de eletromiografia e Estudos de Condução nervosa PODE Ser indicada Para documentar o local, da lesão.

Anestésico sistémica locais Toxicidade

Toxicidade sistémica anestésico PODE locais ocorrer Quer secundário parágrafo Dirigir Injecção vascular UO da lenta Absorção do anestésico local. Injeção em QUALQUÉR veia jugular externa OU Artéria vertebral E Possível com má Técnica; ISSO PODE resultar em convulsões e inconsciência. Uma dose de teste de desen sempre Ser injectada, com o resto do anestésico dado local, em incrementos com Aspiração Frequente parágrafo Evitar estas Ocorrencias.

OS níveis sanguíneos secundarios À Absorção de anestésico local, geralmente pico EM 30 minutes apos um Injeção. A carga total de de anestésico local, dado DEVE Ser monitorizada e limitada a Fim de Evitar reacções tóxicas em hum Determinado Paciente.

diafragmática Paralisia

A Disfunção fazer nervo frênico ocorre provavelmente Porque como Raízes do frênico nervo (C3-C5) São anestesiados à Medida Que Passam atraves da bainha interescaleno. Alternativamente, haver PODE PROPAGAÇÃO directa de anestésico local, frênico Do nervo. Clinicamente significativa Paralisia PODE ocorrer em ATE 10% de dos blocos interescalênica, [11] Que se manifes Como Uma incapacidade de Tomar Uma Respiração profunda OU Uma sensação de dispnéia Que se DESENVOLVE Como OS inicios de bloco.

rouquidão

Rouquidão ocorre em comeu cerca de 30% DOS PACIENTES. [11] PODE ocorrer devido a vasodilatação fazer Fluxo sanguíneo parágrafo laringe UO da PROPAGAÇÃO de anestésico Do local, nervo laríngeo Recorrente.

Síndrome de Horner

síndrome de Horner consiste do de miose, ptose, e anhidrosis. Além Disso, OUTRAS Características Possíveis incluem rubor unilateral da conjuntiva e congestão nasal. ISSO ocorre em decorrência de Bloqueio da Cadeia simpática sem Pescoço, com Uma Incidência de 50-75%. [15] in Casos Raros, este Bloqueio simpático TEM SIDO Associada com broncospasmo. [16]

pneumotórax

QUANDO a Técnica de interescaleno tradicional E USADO, um Incidência de pneumotórax ESTÁ Próxima de 0%. QUANDO uma agulha E colocada no nivel de C6, DEVE Ser Bem Acima da cúpula da pleura. Se dispnéia ocorre apos Bloqueio interescalênico, Paralisia do nervo frênico E estatisticamente o culpado Mais provável. Dispnéia Secundária um pneumotórax geralmente NÃO ocorrer imediatamente, mas Ao inves se DESENVOLVE Ao Longo do Tempo.

Injeção intratecal OU epidural

Verifica-se that em Certas ocasiões Extremamente raras, anestésico local, PODE rastrear Para Trás Ao Longo do plexo como Raízes sem epidural Espaço. Injeção intratecal PODE ocorrer A Partir de QUALQUÉR colocação da agulha atraves de hum forame OU intervertebral atraves de Injecção NUMA manguito dural (Que as vezes acompanha raízes nervosas fora do forame). [17]

O Efeito da Injecção epidural OU intratecal Depende da Quantidade de anestésico local, that atinge cessos LOCAIS. Os Efeitos PODEM variar de dispnéia e Fraqueza Braço parágrafo apnéia hemodinâmico bilateral e colapso. O Tratamento E Cuidados de Suporte, incluíndo uma reanimação, comeu Que OS Efeitos dos Anestésicos LOCAIS desgastar.

trauma Diversos

Há hum relato de caso de lesão da medula espinhal Durante a colocação do Bloqueio interescalênico soluçar anestesia Geral, utilizando Técnica de Estimulação do nervo. [18] PoDE Ser o Melhor parágrafo Realizar Estes blocos em patients Que estao acordados e sedado (e NÃO soluço anestesia geral), de MoDo Que a CAPACIDADE do Paciente Sentir e responder a ESTÁ intacta Uma parestesia.

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